Mauricette
Lemercier

Docteur en psychologie

Mauricette LEMERCIER
Christian PHELINE

SPIPStimulations sensorielles et coma

Art et thérapie N°3

juin 1982

"La tendance naturelle de l’homme est de s’endormir dès qu’aucune tâche physique ou intellectuelle ne lui est demandée..."
"L’entretien de l’éveil nécessite soit des stimulations, soit des motivations..."
Jouvet (1)

Au cours des dernières décades, la nécessité d’un dialogue permanent du cerveau et de l’environnement et devenu une évidence. (10-11-12).
Parallèlement, a été démontrée l’action désastreuse de la privation sensorielle, « autant qu’une destruction cellulaire..." !
Que ceci puisse être appliqué au coma nécessite deux considérations :
a) Le coma peut, par sa durée, poser des problèmes thérapeutiques particuliers. (5-6-7-8).
b) Ce que l’on appelle coma recouvre en fait des états variables, mouvants, dont une certaine forme de vie psychique n’est pas exclue (4-14).
En réponse à ces deux considérations, nous avons depuis 12 ans, essayé de raccourcir le coma et d’améliorer les séquelles du long coma grâce aux stimulations sensorielles. Ce texte est un compte rendu préliminaire de notre recherche. Il s’agit d’un travail essentiellement pratique dont le but n’est pas de trancher sur les terminologies, mais d’aboutir à une conduite adaptée aux problèmes posés par les comateux. Dans un Congrès d’Art et Médecine, un tel sujet se justifie par une certaine parenté, existant en cette occurrence entre artiste et thérapeute :
« .traduire de façon évidente une vérité accessible par la voie des sens à des niveaux d’intégration profonds et inaccessibles », (H. HUYGUE) (2).
Comme la création artistique, le traitement d’un coma nécessite un investissement personnel considérable.

Le coma prolongé

Réalité actuelle et consternante, le coma prolongé est lié au progrès technique : causé par les traumatismes de l’industrie ou de la locomotion - prolongé parce que grâce à l’épargne cellulaire et au repos végétatif prônés par LABORIT, de tels malades survivent (6-9).
Un certain nombre de ces sujets occupent les lits d’ hôpitaux, leurs besoins sont mal connus car cette catégorie d’êtres humains n’existe que depuis trente ans.
Jeunes le plus souvent, motards ou passagers d’une voiture accidentée le samedi soir. les voici hérissés de cathéters, scopes, alarmes, dès leur prise en charge par le S.A.M.U.. Rupture de l’insouciance d’une vie, drame pour la famille que rien n’a préparée. Le corps est déshabité de son regard, de sa parole, de ses gestes habituels.
Il va survivre à l’atteinte évidente du tronc cérébral, marquée par : coma profond, atteinte des voies longues et des nerfs crâniens, orage neurovégétatif gravissime. Il faut près d’un mois pour que le traitement stabilise tout cela. C’est le stade de la réanimation intensive, puis s’installe un nouvel état, « coma vigile » ou « pré-réveil ». progressivement amélioré, mais s’éternisant quelquefois pendant des mois.
Epuisé par les semaines passées en neuroréanimation, le malade est, à ce stade, placé dans une unité plus calme, trop calme peut-être, dans lequel la préoccupation est l’entretien et la réparation du corps : nursing, lutte contre l’infection, nutrition, retouches orthopédiques, kinésithérapie.
Le corps passe de mains en mains, fractionné d’une compétence à l’autre, comme il convient dans l’époque actuelle de perfectionnisme médical. Tourner, laver, changer, repos, aspirer les secrétions, encore tourner, encore changer...
Le corps est une lourde charge pour le personnel. La défense est grande pour la société. L’image du blessé est impressionnante. La famille regarde, impuissante, impatiente, puis lasse, cette face inexpressive, cette peau luisante. ces membres décharnés et raidis, ligotés, ces secrétions. Elle emporte au domicile la minime consolation d’un mouvement spontané, d’un grognement, d’une orientation du regard.
Pendant des mois d’efforts, ce corps semble attendre le retour de la pensée. Ce que l’on observe, c’est un Désert mental apparent, or, c’est ici que se posent les problèmes qui nous occupent :
Ce désert est-il néant ?
Ce corps est-il un être humain ?
Notre attitude dépend de notre réponse à ces deux questions. Comme toujours deux positions sont justifiées. Par exemple, vis-à-vis du désert :
- terre aride pour l’occidental, synonyme de solitude, d’épuisement et de mort.
- terre de promesse pour l’oriental qui connaît la longue marche, la rêverie alimentée d’expériences sensorielles insolites,le retour au moi profond et mystique.
Le malade, lui, n’exprime rien.
Au retour, il aura tout oublié .
Pourtant, une observation extraordinairede F. DOLTO nous éclaire sur les possibilités d’un tel état psychique auquel nous serions tentés de donner le nom d’état naissant (F. ALBERONI)
F. DOLTO raconte qu’un enfant accidenté est admis dans le coma dans un hôpital italien. Il est transféré deux mois plus tard encore dans le coma aux Enfants Malades. Il se réveille peu à peu et on constate avec surprise qu’il répond en italien et comprend cette langue, alors qu’il répond en français dans un style "bébé". Puis, sa langue maternelle lui revient et il oublie complètement les phrases qu’il avait captées en Italie.
On peut en déduire que dans cet état comateux, le cerveau a été capable de percevoir, d’acquérir de nouvelles données, de les retenir, mais de façon fugace, à un niveau fonctionnel différent du niveau quotidien, de telle façon que la récupération du niveau normal rend indisponibles les connaissances fixées pendant le coma et qui sont solidaires d’une organisation cérébrale archaïque.

Rôle de l’environnement

Le comportement de l’homme est dépendant normalement d’un capital cellulaire cérébral soumis à :
- un invariant génétique,
- les fruits de l’expérience et l’apprentissage,
- l’environnement.
En cas de destruction cérébrale localisée, la fonction est limitée par des facteurs de destinée variable :
- la perte cellulaire est définitive,
- la sidération,les troubles vasculaires et métaboliques sont appelés à régresser.
- la privation sensorielle est le "facteur limitant la fonction " le plus fort, dès stabilisation des problèmes précédents ; c’est aussi un facteur influençable, bien que négligé le plus souvent (11-12).
Une nouvelle stratification fonctionnelle s’établit, d’abord sur des niveaux archaïques, puis, peu à peu, sur des niveaux élaborés. Des suppléances, de nouvelles voies ou des voies démasquées, des facilitations synaptiques sont possibles, c’est le rôle de la plasticité cérébrale. Elle est mise en oeuvre lors de l’utilisation progressive des trajets et niveaux fonctionnels. Pour obtenir un résultat, il faut stimuler les voies sensorielles de façon ponctuelle, non significative, ce qui donne un réveil passager sans trace ultérieure, ou encore stimuler pour produire une réaction et l’existence d’un feed-back et produira des modifications stables au sein des centres nerveux (12-15).

Emerger du coma

C’est l’expérience la plus dramatique, la plus considérable, pour un humain.
Le monde est indifférencié, opaque, non distinct du corps. Les perceptions sont au début perturbées.
L’expérience se limite à l’immédiat.
"L’expérience de soi est affectée dans son assise corporelle, puis la perception se rétablit et fonde l’expérience du moi qui va permettre d’ordonner l’anarchie des relations du monde".
"II y a inconsistance du temps et de l’espace,puis,quand le moi a retrouvé ses dimensions, l’espace corporel devient référence pour l’espace ambiant, qui retrouve son sens, son rythme, son dynamisme".
"Les composantes spatiales et temporelles se remettent en place. L’existence se déploie et permet la relation au monde". (H EY) (10).
Pour Denise OSSON, le noyau de personnalité persiste tout au long de la désorganisation de la conscience (4). Le malade redresse avec sa propre personnalité l’ordre du monde qui lui échappe. Pour H EY, deux forces s’opposent lors de l’émergence de la confusion :
a) Force de reconstruction :
Notre étude longitudinale de quelques observations nous fait établir qu’elle est aidée par des facteurs préexistants à l’accident. Nous avons noté :
- la solidité de la personnalité,
- la richesse culturelle et technique,
- la puissance des relations affectives.
b) Force de dissolution :
L’atteinte existentielle entraîne une indifférence, une impossibilité d’éprouver. Il y a vie, sans intentionnalité, ceci lié à la gène motrice, sensorielle, mnésique. D’autre part, émergent l’ennui, l’isolement, l’angoisse de mort, les fantasmes de castration plus ou moins liés à l’atteinte de la tête.
Se greffent des réactions psychopathologiques secondaires : impossibilité d’intégrer l’expérience actuelle à un moi menacé et une vie tronquée. Refus de l’hôpital, de la vie, inertie profonde,physique et mentale,réduction aux limites somatiques du champ actuel.
Qu’il y ait place pour de telles réactions témoigne d’un désir et d’un choix. Le repli du malade n’est pas le vide mental que l’on croyait.Le désert n’est plus celui du blessé, mais le nôtre, celui de notre incompétence et notre absence de relation. Le désert sensoriel que nous offrons à vivre entraîne l’inappétence à vivre. Derrière leurs blouses, médecins et infirmières refusent déjà ce comateux comme foncièrement différent d’eux. Ils accordent au corps seul, l’intérêt, et nient la personne, l’affectivité, la sensibilité, qui sont à la mesure d’un immense besoin.
L’isolement est d’autant plus grand que le milieu humain est bruyant et indifférent.
Mais l’élan vers l’existence devient encore plus dérangeant lorsqu’il se manifeste. Le sujet fait un effort d’appréhension du réel et l’imagination compose cet effort. Perplexité et onirisme entraînent des réactions motrices et affectives désordonnées, désadaptées.
Une imagerie mentale, dynamique, fugitive, proche de la rêverie, tumultueuse ou esthétique, se manifeste.
Le Rorscharch, lorsqu’il sera possible, révèlera une richesse d’associations parente de la créativité (4).
Voilà sur quel terrain imprévisible nous réalisons notre stimulation sensorielle, comme beaucoup d’autres,mais avec le sens des difficultés,en nous entourant des garanties d’une installation des locaux et d’un matériel adaptés et dans un souci de prise en charge du blessé dans ses différents aspects et prolongements.

Stimulation du malade
Notre effort porte sur trois plans :
- le malade,
- le soignant,
- la famille.

Le malade
Le libérer du parasitage sensoriel : bruits du service (alarme, portes, chariots, conversations inopportunes). Lumière crue verticale, toute douleur et cause d’inconfort, attaches, dans la mesure où LABORIT a montré l’action névrosante de la restriction de l’action et où le feed-back post stimulation encourage la plasticité cérébrale.

Rétablir les rythmes naturels :
(abolis par les aides extérieures "de nécessité").
faim/satiété
- verticalisation/décubitus
mouvement/ repos
déplétion/replétion gastrique, vésicale.
Enrichir l’environnement permanent :
Travail sur les jeux de lumière, les taches de couleur, les posters, les objets familiers, la musique de fond, pour solliciter l’intérêt, la curiosité, la motivation, la mémoire.
Tout ceci discrètement et en respectant le besoin du sujet. Ne pas essayer de lui imposer le souvenir de sa cour de ferme ou le rythme d’un air classique, mais proposer à son imaginaire du moment un élément de base pour associations libres.
Le malade est transporté souvent sur le gazon à l’extérieur, pour profiter de l’activation liée au soleil, aux changements de décor et température, et même aux petites intempéries.

Les stimulations sensorielles
Il faut varier, alterner avec de longs repos,associer les stimulations suivant le degré neuropsychologique atteint.
- sens somesthésique donné par massages, mobilisation, caresse, balancement, bain en petite piscine gonflable, très vite accompagné d’un commentaire décrivant les parties du corps. -le toucher rétablit les coordonnées spatiales immédiates. L’audition est une façon de "toucher au loin".
- la musique est délivrée pour son action apaisante ou stimulante et pour un retour à des rythmes et structures connues (24).
- le goût, l’odorat sont stimulés naturellement par aliments variés.
- la vision est le dernier sens à utiliser car il faut, pour qu’elle entre en jeu efficacement, un rétablissement des coordonnées spatiales.
Ces stimulations ne doivent pas être violentes, épuisantes, par l’excès d’information. Elles doivent être vécues par le soignant et non "injectées" à un malade passif. L’auxiliaire chargé du ménage est quelquefois plus efficace que la diplômée impersonnelle, figée par le savoir derrière son matériel électronique élaboré.
La présence physique, le mouvement, le souffle, le bavardage léger, sont plus évocateurs de vie et de gaieté, que l’application scrupuleuse de recettes de stimulation.
Evidemment, la famille doit être un des éléments importants de l’environnement du patient. Elle le resitue dans son réseau affectif habituel et lui procure des repères sécurisants.

Le soignant
Il est difficile de mettre là aussi en formule ce qui est ressenti par certains et nié par d’autres. La part de l’instinctif, de la dimension altruiste, de la marginalité de chacun, fait que l’on sera plus ou moins doué pour une approche relationnelle délicate. Les qualités d’une infirmière : méthode, scrupule, organisation, seront peut-être en ce domaine des défauts, car il faut que l’irrationnel guide gestes, paroles, présence auprès d’un être qui ne s’exprime pas.
R. HUYGUE l’exprime ainsi :
"Seul celui qui a su se rejoindre dans son isolement est capable de rejoindre un autre isolé dans un acte de communion le plus désintéressé et le plus pur, car il trouve au fond de lui-même un élan pour enfreindre ses limites et retrouver l’autre" (2).
Ceci concerne l’artiste, mais s’adapte à notre étude. Un travail sur soi est nécessaire pour éviter refus et répugnance, autant que respect humain. Un effort de déculturation permet d’atteindre au niveau du blessé. Des réunions d’information régulières forgent un langage commun nécessaire à la communication dans l’équipe et à la réalisation d’une véritable structure relationnelle.
Rejoindre le malade, c’est d’abord le faire naître.
DAUMEZON exprime ce que nous avions découvert : "Il faut se faire une idée claire, se construire un modèle. aussi rapproché que possible de ce qui est la personnalité, partant de ce que serait la demande du malade s’il n’était perturbé" (16).
Elément capital de notre approche holistique, nous définissons le modèle très tôt grâce à des entretiens avec la famille, mais surtout grâce à une visite au domicile, au cours de laquelle nous avons la plus exacte image possible de celui que nous soignons et devons réintégrer dans son état antérieur, ou dans une structure psychologique nouvelle, tenant compte du passé, de l’accident, et de l’adaptation à l’avenir.
Biographie, ambitions, goûts, habitudes, sont enregistrés et transmis à toute l’équipe, pour que celui que l’on soigne soit vêtu de toutes ses caractéristiques habituelles et que l’on sache l’approcher et plus tard, lui parler loin de tout conformisme professionnel.

La famille
Observée dans ses rapports avec le personnel. avec le malade, elle doit être guidée, encouragée à participer à l’élaboration du modèle et à la production de l’univers adapté particulièrement à ce blessé.
Elle a subi une atteinte grave qui la déséquilibre et qui peut même dissocier ses structures. La consolidation du milieu familial tient à la persistance de l’image intégrale du blessé. Sa place doit être conservée au sein du groupe familial et professionnel. Accepter l’accident et ses conséquences, ne pas se livrer à la détresse, prendre sa part des responsabilités,voilà ce qu’il faut que les proches acceptent. Le malade sort d’autant mieux du coma qu’il est aimé pendant et attendu après.
L’information exacte de la famille est un des éléments fondamentaux. Elle ne doit pas être donnée rapidement, mais au contraire, faire partie de notre effort d’unir ce que l’accident a disjoint corps et esprit ·famille et malade présent et avenir.

Conclusion

Odilon REDON nous la fournit :
"J’ai façonné tant bien que mal, comme je l’ai pu, selon
mon rêve, des choses où je me suis mis tout entier" (2).
Peut-être peut-on dire cela très bien.
Cette expérience relationnelle doit être vécue pour chaque cas particulier comme une aventure et presque une création. Elle répond à un désir du blessé et procède d’un mouvement du soignant vers un vide à combler.
L’homme est doué d’énormes possibilités d’adaptation et de compensation, même au cours des désastres neurologiques.
Le désir de vivre et de récupérer, alimenté par personnalité, culture, affectivité, aide le malade à sortir de l’état indifférencié et à reconstruire ses repères, mais une période d’incertitude existe au cours de laquelle l’apport de l’environnement est capital.
Cet "état naissant" dégagé des habitudes, du raisonnement, des contraintes, marque le départ sur de nouvelles bases de la personnalité. Il est riche de possibilités, mais fragile et réclame notre attention (23).
La parenté de ce type très particulier de fonctionnement de notre système nerveux avec ce que l’on appelle de nos jours les"états de conscience modifiés",reste à définir. Il est possible que le rapprochement soit fécond avec de telles situations que : méditation profonde, isolement sensoriel, intoxications diverses, psychophysiologie de la période de l’accouchement et de l’état terminal. Notre projet est de réunir au cours des quatre années à venir suffisamment d’observations pour aboutir à une vérité statistique valable (17-18-20-21-22).

1 - JOUVET M - Les états de vigilance. Bilans et perspectives.Prospective et Santé1 41980 ; 73 -80
2 - HUYGUE R - L’art et l’âme, Flammarion 1980
3 - COHADON F - Possibilités et limites de la réadaptation des traumatisés craniens. Annales de Médecine physique XVIII · 3 -1975.
4 – OSSOND - Psychopathologie structurale de la confusion traumatique.Editions Universitaires.
5 - MEYER C - Rééducation des traumatisés sévères au service de réanimation. Annales de Médecine physique XXIII n’ 31980471-473.
6 - BECKERD.P.-MULLERJ.-DWARIJ-GROENBERGP -YOUNGHS-SAKE-LES S - The out come from severe head injury withh early diagnostic and intensive management. J. Neurosurg 1970 ; 32 ; 330-5
7 - MARSH L -Neurological intensive care. Anesthesiology 47 -1977.
8 - GUTTERMAN P -SHENKIN HA -Pronostic features in recovery from traumatic decerabralion. J. Neurosurg 1970 ; 32 ; 330-5
9 – JENNETB – Assessment of the severfty of head injury. JNeurol.Neurosur.Psychiatryl 976·39 -647-55
10 - EY H -La conscience PUF Paris 1959.
11 - WALSH R.-N -Greenough w.T. Environment as therapy for brain dysfunction Plenum Press -New York 1975.
12 - BACH I - RITA P - Recovery of function Hans Huber Bern 1980
13 - DOLTO F - Cahiers du nouveau-né 1 et 2 Stock 1978 . 2 16·222
14 - GREENBERG R P. - BECKER D P. - MILLER J. D. - MAYER D.J. - Evaluation of
brain function in severe human head trauma with multimodality potentiels. J Neurosurg. 1977 47 150·177
15 – JEANNERODM – HECAEN H. - Adaptation et restauration des fonctions nerveuses SIMEP Villeurbanne 1979
16 - MANNONI C - Ethique et psychiatrie. Privat Cahors 19 78 .
17 - ZIEGLER J - Les vivants et la mort. Seuil.
18 - JOHNSTON W – Musique du silence. Recherche scientifique et mêditation Cerf 1978
19 - Symposium sur la motivation. Florence PUF 1959.
20 - ODENT M·- Comment aider la femme qui accouche. Revue thérapeutique Hans
Huber Bern 1981.
21 BOSSARD R - Psychologie du rêve. PB Payot 1972.
22 ULLMAN M - Extrasensory communication and dreams Hand book of dreams.B
Wolman.
23 - ALBERONI F - Le Choc Amoureux.
24 - SCHAFFER M - Le paysage sonore J.C Lattes 1979


Mauricette Lemercier
Docteur en psychologie

24 rue de la Bretonnerie
45000 Orléans


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