Mauricette
Lemercier

Docteur en psychologie

Mauricette LEMERCIER
Claude GUEVELER

SPIPLes Toxicomanes en urgence à l’Hôpital Général

Interventions - Revue de l’ANIT - Association Nationale des Intervenants en toxicomanie - n°15 et 16

septembre 1988

L’A.P.L.E A T. et 1e Service d’Urgence du Centre Hospitalier Régional d’Orléans ont décidé de travailler ensemble à l’accueil, la prise en charge, l’hospitalisation éventuelle des toxicomanes.
Au C.H.R. d’Orléans, la structure d’accueil repose sur un service de médecine comprenant la Réanimation, les Urgences, la section de Toxicologie et la Polyclinique. Ce service permet ainsi, à une même équipe médicale, d’assurer les soins et le suivi intra-hospitalier des toxicomanes, quelles que soient la nature et la gravité des troubles qu’ils présentent. D’autres services de médecine accueillent éventuellement des toxicomanes mais ne participent pas à cette étude.

Le travail en collaboration .entre le Service des Urgences et l’A.P.L.E.A.T. a été mesuré en commun pour 1987. Nous en apportons les éléments descriptifs dont nous ferons ensuite l’analyse.

Présentation des Résultats

Durant l’année 1987, l’ensemble de l’ équipe des urgences a été en contact avec une cinquantaine de toxicomanes. Nous avons pu exploiter 25 dossiers de toxicomanes accueillis au C.H.R.O., après avoir éliminé les dossiers litigieux et les dossiers de toxicomanes vus aux urgences sans hospitalisation :
- La grande majorité des toxicomanes hospitalisés a été amenée en urgence par le SAMU ou les pompiers. Seuls 3 patients ont été admis dans une démarche volontaire de cure de sevrage, et un seul sur injonction thérapeutique.
- Nous avons reçu 8 femmes et 17 hommes.
- Les toxicomanes admis en réelle urgence (20 sur 25) l’ont été pour des comas ou des tentatives d’autolyse par prise médicamenteuse. Un cas a été admis, semble-t-il, avec un syndrome digestif, éventuellement simulé, alors qu’il était en garde à vue au commissariat.
- Les produits utilisés sont le plus souvent l’héroïne puis, par ordre décroissant, les cocktails médicamenteux, le trichloréthylène (5 cas) ; l’alcool est presque toujours associé aux autres produits, néanmoins nous avons reçu un cas d’intoxication alcoolique suraigu.
- Les patients ont une moyenne d’âge de 23 ans. Les extrêmes sont 17 ans et 32 ans.
- La durée d ’hospitalisation, quant à elle, est courte : en moyenne 3 jours, entre 1 et 10 jours.
- Les complications infectieuses sont soit des infections récentes en rapport avec le coma (3 cas) , soit des infections virales chroniques (hépatite B : 5 cas, Cyto mégalo virus : 3 cas, HIV+ : 7 cas).
- Il y a eu un décès par hémorragie cérébrale et un décès par SIDA (il s ’ agissait d’un héroïnomane homosexuel).
- La sortie contre avis médical a existé pour 7 des patients hospitalisés, et la sortie vers des lieux de post-cure pour 5 de nos patients.


Analyse des Résultats

Nous remarquons que la sémiologie est presque toujours liée à la prise du toxique habituel, ou à un autre toxique, ou à une demande de sevrage. La pathologie observée n’offre finalement aucun caractère particulier et répond parfaitement au système mis en place.
A l’évidence, le symptôme présenté, apparait comme un compromis qui permet a minima au toxicomane d’être reconnu comme malade (il pourra ainsi être hospitalisé et avoir un statut de malade).
La répartition par sexe est tout à fait conforme aux données de la littérature : 1/3 de femmes hospitalisées en urgence pour 2/3 d’hommes. Il semble par ailleurs que les femmes représentent une situation plus tardive et de plus grande gravité.
Dans les premières heures de contact médical, les toxicomanes ne posent pas de problèmes particuliers. Nous remarquons que la situation d’admission en overdose est rarissime dans notre étude.
A l’admission, nous avons pu observer que les diagnostics et la thérapeutique mis en place par le personnel soignant ne sont pas troublés face aux toxicomanes.
Ceci est à mettre en regard de l’attitude tout à fait ordinaire, voire conventionnelle, adoptée par les toxicomanes qui sollicitent des soins en milieu hospitalier , du moins dans les premières heures ; par contre, les toxicomanes présentés aux urgences, à la suite d’incidents ou d’accidents, par les pompiers ou la police et qui ne sont pas hospitalisés, qui restent conscients mais agités, vont créer de grosses perturbations. En fait, le toxicomane, capable d’une pseudo-adaptation lorsqu’il est demandeur, se comporte d’emblée comme revendicateur et perturbateur du cadre traditionnel lorsqu’il y est de façon passive ou contre son gré.

De façon schématique, quand le toxicomane est hospitalisé, nous pouvons décrire un processus de calme, de séduction puis d’agitation et de demandes impossibles à satisfaire. Manifestement, le toxicomane interpelle en décalage par rapport aux standards de l’accueil-urgence, et réalise souvent ce tour de force, d’amener l’équipe à se positionner
face à lui. Il induit, de ce fait, un trouble profond où les ressorts de l’équipe soignante apparaissent menacés, où chaque individu subit une sollicitation à la mesure de sa position personnelle, de son narcissisme, de sa représentation du soin.

Nous avons observé les dominantes de la position soignante face aux toxicomanes, qui a évolué de l’ignorance à l’intérêt fondé sur l’information, la formation et la curiosité, de la déception devant l’échec, les rechutes et la non-reconnaissance de leur travail à une lassitude plus ou moins indifférente qui annonce le rejet.

Le fait même d’avoir observé et analysé cela ensemble nous parait avoir modifié la dynamique de l’accueil au Service des Urgences à Orléans.

Pour une équipe hospitalière assistée d’ intervenants en toxicomanies, se poser la question des contre-attitudes et regarder sa propre façon de faire et de ressentir l’autre, le toxicomane, l’a amenée à faire exister le toxicomane comme sujet souffrant et porteur d’une demande.

Les paradoxes et incohérences du toxicomane peuvent être vécues à présent en tant que symptômes et non pas comme déni du cadre de soins.

L’étude que nous avons réalisée appelle quelques réflexions. Il n’existe aucune difficulté particulière dans l’application des soins, néanmoins la prise en charge des toxicomanes a permis d’ approfondir les connaissances toxicologiques de l’équipe. Cette étude a été l’occasion d’une prise de conscience des soignants, sur le fait que l’hôpital ne peut pas être considéré comme omnipotent. L’équipe hospitalière a à prendre en charge un moment signifiant, important, voire privilégié mais non global, du suivi des toxicomanes.

La collaboration entre le Service des Urgences et l’APLEA, sous forme de rencontres et d’échanges au sujet des toxicomanes hospitalisés, évite probablement le passage à l’acte que le toxicomane a tendance à instaurer dans la relation à l’autre, d’autant plus que cet autre est soignant et que la régression devient possible, voire la règle.


En Conclusion

Les toxicomanes se présentent avec
- un symptôme, lié ou non à leur intoxication. Le plus souvent, il s’agit d’un symptôme somatique qui permet la "prise de position régressive" à partir de laquelle ils seront "admis" aux soin hospitaliers.
- une image. Celle-ci concerne au premier chef le personnel soignant qui, accoutumé à agir vite sur un sujet passif, avec des techniques rodées, se trouve en butte à une interlocution bizarre, déplacée, provocante et, au total, singulièrement agaçante. Ce qui implique souvent un rejet ou un refuge dans des contre-attitudes de tentative de maitrise à tout prix…ou de soumission.

L’apport d’une équipe spécialisée en toxicomanie (A.P.L.E.A.T.) permet de modifier le scénario, en donnant à l’équipe hospitalière une préparation apte à la protéger contre les clivages et la désagrégation inévitables face à la "position toxicomaniaque".

Ensuite, en intervenant dans la période de prise en charge, dans le "diagnostic" (au sens de lecture d’une demande pas évidente en soi), l’équipe spécialisée apporte à l’équipe d’urgence une base de référence, de réassurance qui lui permet d’accueillir, activement et non sous la pression, un patient hors du commun certes, mais ayant droit à
la même écoute clinique que le cardiaque ou le polytraumatisé. Enfin, le travail en commun favorise, pour l’équipe d’urgence, la possibilité d’une parole qui, médiatisée par les soignants de l’A.P.L.E.A.T., risque moins d’apparaitre inconsistante, versatile, incompréhensible et insaisissable.

Cette collaboration orléanaise qui ne nécessite pas la mise en place d’une nouvelle structure hospitalière, mais qui utilise au mieux les compétences de chaque équipe, permet avec souplesse une prise en compte biface du toxicomane (somatique et psychologique).

Bibliographie
- Soins d’Urgence aux Toxicomanies In Précis des Toxicomanies (Masson, 1984)
M. GILLET, J.M. ELCHARDUS
- L’Accueil à l’Hôpital In Toxicomanie et Réalités
M. GILLET, O. QUENARD
- Femmes aux Services d’Urgence Symposium du Conseil de l’Europe Berne 12/15 avril 1988 Marie-José TABOADA
- Données actuelles concernant la toxicomanie Rapport à l’A.G. de la Fédération Hospitalière de France -Mai 1987 Docteur HILD


Mauricette Lemercier
Docteur en psychologie

24 rue de la Bretonnerie
45000 Orléans


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